PLANOS INDIVIDUAIS
• A cobertura dos planos regulamentados pela Lei 9656/98 é ilimitada?
• Os planos individuais podem ser cancelados unilateralmente pela operadora?
• A que reajustes estão sujeitos os planos individuais?
• Os planos individuais contratados antes de 03/01/1999 estão regidos pela Lei 9656/98?
PLANOS EMPRESARIAIS
• Os planos empresariais podem ser cancelados unilateralmente pela operadora?
• A que reajustes estão sujeitos os planos empresariais?
• Os planos empresariais contratados antes de 03/01/1999 estão regidos pela Lei 9656/98?
• Um funcionário demitido sem justa causa pode manter as mesmas condições do plano empresarial?
• Um funcionário aposentado pode manter as mesmas condições do plano empresarial?
• O que são os chamados "mecanismos de regulação"?
• O que é CPT?
• O que é reembolso?
Obs:
Caso sua pergunta não esteja listada nesta página, envie-a para nós - atendimento@pmeonline.com.br.
PLANOS INDIVIDUAIS
• A cobertura dos planos regulamentados pela Lei 9656/98 é ilimitada?
R. Não. Mesmo após a vigência da Lei 6956/98 não se pode
dizer de nenhum plano comercializado no país que o mesmo ?COBRE TUDO?. São
pouquíssimas as exclusões de cobertura, mas existem limitações definidas em
contrato e à luz da Lei.
• Os planos individuais podem ser cancelados unilateralmente pela operadora?
R. Não. Os planos individuais somente poderão ser cancelados unilateralmente pelo usuário titular. A operadora poderá cancelar o plano em casos de fraude comprovada e por inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não.
• A que reajustes estão sujeitos os planos individuais?
R. Os planos individuais podem sofrer dois tipos de reajustes: Por mudança de faixa etária (percentuais definidos em contrato somente para os planos adquiridos a partir de 03/01/1999) e aumento pela variação dos custos médicos (anual e definido pela ANS).
• Os planos contratados antes de 03/01/1999 estão regidos pela Lei 9656/98?
R. Não. Somente estão protegidos pela Lei 9656/98 os contratos firmados após esta data e aqueles que, mesmo tendo sido contratados anteriormente à Lei, foram adaptados.
PLANOS EMPRESARIAIS
• Os planos empresariais podem ser cancelados unilateralmente pela operadora?
R. Sim. Os planos empresariais poderão ser cancelados unilateralmente pela operadora. Normalmente após aviso prévio de 30 dias antes do aniversário do contrato e em alguns casos a qualquer tempo após aviso prévio de 30 dias.
• A que reajustes estão sujeitos os planos empresariais?
R. Os planos empresariais podem sofrer três tipos de reajustes: Por mudança de faixa etária (percentuais definidos em contrato somente para os planos adquiridos a partir de 03/01/1999); pelo aumento pela variação dos custos médicos (anual e negociado entre a operadora e a empresa cliente) e pela variação da sinistralidade (periódico e negociado entre a operadora e a empresa cliente).
• Os planos contratados antes de 03/01/1999 estão regidos pela Lei 9656/98?
R. Não. Somente estão protegidos pela Lei 9656/98 os contratos firmados após esta data e aqueles que, mesmo tendo sido contratados anteriormente à Lei, foram adaptados.
• Um funcionário demitido sem justa causa pode manter as mesmas condições do plano empresarial?
R. Sim e não. Para os planos em que haja contribuição do funcionário com o custeio, ao ser demitido sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral desde. O período de permanência é de 1/3 do tempo de contribuição com o mínimo de seis e o máximo de 24 meses. A manutenção é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde. Esta condição deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego. Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerado contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar.
• Um funcionário aposentado pode manter as mesmas condições do plano empresarial?
R. Sim . Para os planos em que haja contribuição do funcionário com o custeio ao ser aposentado, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral . Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior a dez anos é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.
• O que são os chamados "mecanismos de regulação"?
R. São instrumentos utilizados pelas operadoras para a conscientização do uso responsável do plano e visam a redução dos gastos assistenciais. Podem ser aplicados através da Co-participação ou fator moderador, que é um valor fixo ou percentual sobre os procedimentos ambulatoriais (consultas e exames). Podem ser também através do atendimento direcionado à determinada clinica ou hospital, as chamadas portas de entrada. Em raras exceções podem ser aplicadas também em internações, neste caso a cobrança é caracterzada como franquia. Os mecanismos de regulação não podem ser vistos como punição e muito menos com cerceamento do direito de utilizar o plano, é uma ação gerencial extremamente eficaz para a manutenção do contrato ao longo do tempo.
• O que é CPT?
R. Os planos PME exigem o correto preenchimento de TODOS os dados da proposta, principalmente a declaração de saúde. Para os casos em que houver resposta positiva a qualquer item da declaração, o usuario estará sujeito ao cumprimento de CPT, Cobertura Parcial Temporária, para os procedimentos de alto custo relativos à pré-existência pelo período de 24 meses. A pré-existência é caracterizada pelo conhecimento pelo usuário de alguma doença ou lesão anterior à assinatura do contrato. Em caso de dúvida o ônus da prova é da Operadora.
• O que é reembolso?
R. É o ressarcimento ao usuário pelos atendimentos realizados fora da rede credenciada da operadora. É importante salientar que este reembolso, quando existe, é pré definido e consta no contrato uma tabela com os múltiplos a que cada plano tem direito. Normalmente é utilizado pelos usuários com maior poder aquisitivo e com um maior nível de exigência quanto à rede credenciada e nem sempre cobre a totalidade dos custos pagos pelo usuário.
|
|
|||
|
© Essenius Inclusão e Conectividade •
Todos os direitos reservados
|