Os planos de saúde destinados às pequenas e medias empresas, PME, existem há mais de 15 anos, mas tiveram um incremento considerável após a promulgação da Lei 9.656/98 devido à perda de interesse das operadoras pelos planos individuais.
Os produtos foram flexibilizados para favorecer a migração do plano individual para o empresarial visto que conta com o controle da ANS para o reajuste de preços e não permite o cancelamento unilateral por parte da contratada.
Existem varias opções disponíveis que garantem aos empresários a certeza que encontrará um plano que atenda às suas necessidades. È possível encontrar planos a partir de 3 pessoas, com custos reduzidos e coberturas ilimitadas para a imensa maioria das necessidades de uma pessoa.
Abaixo as principais características dos planos para empresas de pequeno e médio porte.
QUANTO À ADESÃO
QUANTO À ABRAGÊNCIA
QUANTO À SEGMENTAÇÃO
PADRÃO DE CONFORTO, REDE CREDENCIADA E REEMBOLSO
CRITÉRIOS DE REAJUSTE
ENQUADRAMENTO DO PLANO
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
COBERTURA ODONTOLÓGICO
Total ou compulsória: Adesão de todos ou sócios e ou funcionários ou grupo delimitado de funcionários e de todos os dependentes elegíveis. Menores preços, menores prazos de carência maior rigidez para a aceitação do grupo.
Parcial ou facultativa: adesão livre de sócios, funcionários e dependentes. Mais flexível na aceitação possui preços e carências maiores.
Local: Atendimento limitado a uma cidade ou região metropolitana.
Regional: Atendimento limitado a um estado ou região.
Nacional: Atendimento em todo território nacional.
Internacional: Atendimento internacional (normalmente através de reembolso).
Ambulatorial: Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado e cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
Hospitalar (com e sem obstetrícia): Cobertura de internações hospitalares, inclusive UTI, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica; fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente; cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos e maiores de 65 anos.
Quando incluir atendimento obstétrico: Cobertura assistencial ao recém nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; inscrição assegurada ao recém nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.
Ambulatorial e Hospitalar (com e sem obstetrícia): É a conjugação dos modelos acima, é o chamado "plano completo".
PADRÃO DE CONFORTO, REDE CREDENCIADA E REEMBOLSO
Enfermaria: Quarto coletivo com no máximo 4 leitos (normalmente 2 leitos)
Apartamento: Quarto privativo
Exceto as Seguradoras especializadas, que são impedidas por Lei de manterem rede própria, as demais operadoras disponibilizam uma rede credenciada segmentada por tipo de plano para facilitar a utilização do plano pelos usuários e, principalmente gerenciar os custos.
Alguns planos oferecem a alternativa do reembolso para as despesas realizadas fora da rede credenciada. O reembolso nem sempre cobre a totalidade dos gastos efetivamente pagos, são calculados em função de uma tabela especifica de cada operadora e os múltiplos de reembolso a que o plano tem direito. Ex; uma consulta que custe R$ 40,00 poderá ser reembolsada em 1x; 2x; 3x e, em alguns casos até 12x.
Quanto maiores forem a abrangência territorial, a rede credenciada, o múltiplo de reembolso e o padrão de conforto, maior será o custo do plano.
Diferentemente dos planos individuais, os planos empresariais possuem regras especificas e, apesar de custarem menos e de oferecerem planos com menores carências, podem ser cancelados por qualquer das partes com aviso prévio de 30 dias. O reajuste não é controlado pela ANS e sim negociado entre as partes.
Existem três tipos de reajuste: um financeiro, que é calculado segundo a inflação do setor; outro por sinistralidade que é calculado pela razão sinistro/prêmio e o terceiro por mudança de faixa etária.
As operadoras normalmente aceitam como limite o índice de 70% a 75% para os gastos assistenciais, o percentual restante é a composição dos custos de comercialização, impostos e margem de lucro, que normalmente não passa de 3%. As operadoras quando têm lucros operacionais neste patamar atendem às expectativas dos acionistas e principalmente mantêm a capacidade financeira indispensável para a perenidade do negocio e a garantia aos usuários de manutenção da assistência medica conforme as condições contratuais.
Devido aos critérios de reajuste, torna-se fundamental o gerenciamento do contrato durante toda a sua vigência. A rigor, um plano de saúde empresarial não é um seguro. A conta sempre será paga pelo contratante, se tiver interesse na sua manutenção. Nos casos em que não se chegue a um acordo sobre o reajuste a empresa pode optar por mudar de operadora. Neste caso as perdas geradas no contrato serão absorvidas pela prestadora de serviço.
Para os planos destinados às pequenas e médias empresas, o índice de sinistralidade normalmente é medido pelo conjunto de contratos e não por um contrato individualmente. Este mecanismo de proteção deve-se ao fato de ser impossível um contrato pequeno suportar sozinho a sinistralidade em função do premio reduzido contraposto aos altíssimos custos de assistência medica.
PLANO EMPRESARIAL TIPO PME ATÉ 49 VIDAS – Destinado a pequenas e médias empresas. O contrato é viabilizado a partir de 3 vidas com dois ou mais titulares (pessoa que tem o vínculo efetivo com a empresa). Ex: Um sócio, a esposa e um empregado. Estes contratos normalmente têm seus custos tabelados por faixa etária e contemplam grupos de até 49 vidas. Podem incidir carências, no máximo 180 dias, e CPT – Cobertura Parcial Temporária - de 24 meses para doenças e lesões pré-existentes.
PLANO EMPRESARIAL TIPO PME 50 A 99 VIDAS – Destinado a pequenas e médias empresas. O contrato é viabilizado a partir de 50 vidas. Estes contratos normalmente têm seus custos tabelados por faixa etária e contemplam grupos de até 99 vidas. NÃO Podem incidir carências e CPT – Cobertura Parcial Temporária. Aceito apenas para adesão compulsória total dos titulares e dependentes. Pode ser contratado para apenas parte da empresa exclusivamente para um grupo especifico claramente delimitado por faixa salarial ou cargo.
São instrumentos utilizados para promover o uso responsável do plano, o gerenciamento dos custos, a redução de desperdícios e também das fraudes.
CO-PARTICIPAÇÃO OU FATOR MODERADOR – Participação do usuário no custo dos procedimentos ambulatoriais. Pode ser um percentual ou um valor fixo por procedimento.
“GATE KEEPER” OU PORTA DE ENTRADA – Normalmente utilizado pelas Operadoras que dispõem de rede própria. Na pratica funciona como uma triagem e possibilita uma grande redução dos custos assistenciais.
FRANQUIA – Normalmente aplicada em internações. É a cobrança de um valor fixo por diária ou período.
Originalmente a Lei 9656/98 previa o PLANO REFERÊNCIA, que contemplaria as coberturas AMBULATORIAL; HOSPITALAR E ODONTOLÓGICA, porém o mercado não estava preparado para esta mudança naquela época.
Hoje devido ao aumento do interesse das operadoras pelo produto, principalmente por saber que a sua possibilidade de crescimento é enorme. O empresário agora pode dispor de planos odontológicos com a cobertura exigida pela ANS, com baixo custo e um pacote de coberturas obrigatórias que garante praticamente todos os atendimentos, exceto prótese e ortodontia. Estas coberturas complementares podem ser contratadas em módulos separados com o pagamento do custo adicional.
O que antes só estava ao alcance de grupos com mais de 500 vidas, pode ser contratado hoje para grupos a partir de 3 vidas. Algumas operadoras já incluem o plano odontológico no PME SAÚDE e até permitem a contratação do PME ODONTOLÓGICO independentemente do plano médico.
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